Mot slutten av hivepidemien

Innen fem år har FNs aidsprogram UNAIDS satt seg som mål å oppnå såkalt 90-90-90; altså oppdage 90 prosent av nysmitten, redusere hivrelaterte dødsfall ved at 90 prosent for hivmedisiner, og at 90 prosent av mennesker som er på vellykket behandling i praksis skal være smittefrie.

Ti år senere er den samme målsettingen mer enn 95-95-95, ikke bare i den vestlige verden, men også i de landene hvor viruset har rammet og rammer hardest. Det vil si både i Afrika sør for Sahara og i for eksempel Russland.

Nås denne målsettingen, vil dette ifølge UNAIDS’ analyser gjøre viruset til en ubetydelig risiko i epidemiologisk sammenheng, og epidemien vil være mulig å holde i sjakk med langt lavere kostnader.

UNAIDS’ målsetting som blant annet kommer til uttrykk gjennom Fast Track-rapporten med undertittelen Ending the AIDS Epidemic by 2030, betyr at innen 2020 skal altså 90 prosent av alle som er smittet av viruset kjenne til sin status. 90 prosent av disse igjen skal være under behandling, og 90 prosent av alle som er på vellykket behandling i praksis skal være smittefrie.

 

Forhindre dødsfall
Dette er UNAIDS’ målsetting. I rene tall betyr dette blant annet at UNAIDS mener at om denne målsettingen nås, vil verdenssamfunnet unngå 28 millioner nye hivsmittede mellom 2015 og 2030. I samme tidsrom vil vi også kunne forhindre 21 millioner aidsrelaterte dødsfall, og vi vil unngå å måtte bruke 24 milliarder amerikanske dollar i investeringer etter 2030. I tillegg hevder UNAIDS at vi vil få 15 ganger så mye igjen som det vi investerer i forebygging om vi tar denne utfordringen på alvor og investerer massivt nå. For det er nå det er kritisk, hevder UNAIDS.

Organisasjonen viser til at antallet nye infeksjoner har gått ned med 38 prosent på verdensbasis mellom toppåret 2001 og 2013, og antallet aidsrelaterte dødsfall har gått ned med 35 prosent i samme tidsrom. Det er altså noe av det som er oppnådd fordi stadig flere – i år så mange som 15 millioner – får livene sine forlenget på grunn av antiretroviral behandling. En behandling som altså ikke bare redder livet til en hivpositiv, men også gjør ham eller henne smittefri, det vil si at sjansene for å smitte andre i praksis er lik null.

Hvilke muligheter dette representerer, ser vi når UNAIDS samtidig opplyser at bare cirka 38 prosent av de voksne som faktisk trenger ARV-behandling har tilgang til dette, og bare 24 prosent av barna. Her er det med andre ord et stort forbedringspotensial.

 

castro

Politisk vilje
San Francisco, byen på USAs vestkyst, har bestemt seg for å nå disse målene før noen annen by i verden. Foreløpig ligger den godt an sammenlignet med andre amerikanske storbyer: 1,1 millioner mennesker i USA lever med hiv, men bare 84 prosent av dem har fått diagnosen hivpositiv. I San Francisco er tallet på diagnostiserte 94 prosent, altså allerede høyere enn UNAIDS’ mål for 2020. For å fortsette med den amerikanske statistikken, er det bare 33 prosent av de smittede i USA som tar ARV. I San Francisco er tallet 54 prosent, altså betydelig høyere enn gjennomsnittet i USA, men stadig med stort rom for forbedringer. Gjennomsnittstallet i USA med hensyn til hvem som går på så vellykket behandling at de er tilnærmet smittefrie, er 25 prosent. I San Francisco er det dobbelt så høyt, nemlig 52 prosent.

Eksempelet fra San Francisco viser at det er mulig å oppnå forbedringer, selv etter at trippelbehandlingen med ulike ARV-medikamenter kom i alminnelig bruk. For bedringene kommer imidlertid ikke av seg selv, det kreves innsats og politisk og økonomisk vilje. Myndighetene i byen er imidlertid klare på at forholdene må tilrettelegges om man skal nå disse målene. Blant annet må byens helsepolitikk fungere slik at det oppmuntrer til alminnelig testing og ikke minst at lovgivningen sikrer den som tester positiv rask antiretroviral behandling.

 

Lett tilgjengelige tester
En av årsakene til suksessen i San Francisco er at helsemyndighetene starter behandlingen med antiretroviraler så tidlig at det tar svært kort tid før den enkelte hivpositive er smittefri. I 2004 tok det i gjennomsnitt tre år før en pasient begynte på medisinene til han eller hun var smittefri, i 2013 tok det omtrent tre måneder. Det understrekes dessuten at testene må tilbys gratis, de må være lett tilgjengelige og må kunne tilbys av et helsevesen som verken diskriminerer eller stigmatiserer.

Også den forebyggende behandlingsformen PrEP er et middel i denne behandlingen. Metoden med medisinen Truvada er foreløpig bare godkjent i USA. I San Francisco har myndighetene allerede vedtatt å gi medisinen til alle som ber om den, og som er i en av befolkningsgruppene som vurderes som risikoutsatte.

Også UNAIDS legger vekt på at tjenestene, behandlingen og informasjonen må bli bedre og tilgjengelig for alle som trenger dem. Men organisasjonen understreker også betydningen av at diskriminering og stigmatisering, ikke bare av hivpositive, men av alle som er utsatt for smitte, står i veien for målsettingen om å se slutten av epidemien. «Ingenting annet enn absolutt null diskriminering er akseptabelt», slår UNAIDS fast i sin rapport.

Det medfører blant annet at det å sørge for gode helsetilbud, testing og behandling ikke er nok, man må også sørge for at marginaliserte og stigmatiserte grupper får anledning til å benytte seg av disse tilbudene. Det igjen betyr at kriminalisering, slik vi ser det i mange land, av grupper som hivpositive, homofile og lesbiske, transpersoner, sexarbeidere og stoffbrukere, samt kriminalisering av enkelte hjelpetiltak, bør opphøre. De står i veien for mulighetene til å stanse epidemien.

 

Kriminalisering

anne-karin
Generalsekretær Anne-Karin Kolstad i HivNorge.

I Norge skal vi ikke sette oss på noen høy hest og påstå at dette ikke gjelder oss: UNAIDS hevder for eksempel at både den norske sexkjøpsloven og kriminaliseringen av hivsmitte her i landet står i veien for måloppnåelsen.

Her i landet har vi gode forutsetninger for å klare å bremse epidemien ytterligere. Det er en rekke av aktørene på feltet nokså enige om. Helsedirektoratet, den instansen i Norge som har ansvaret for å implementere det hivforebyggende arbeidet, sier for eksempel gjennom avdelingsdirektør for oppvekst og aldring, Ellen Margrethe Carlsen, at «vi har klare ambisjoner om redusering av hivsmitte i Norge».

For eksempel understrekes det fra flere hold at en av de aller mest grunnleggende forutsetningene er på plass: Det er både muligheter og vilje til å starte behandling av hivsmittede tidlig. De faglige retningslinjene for behandling og oppfølging av hiv slår fast at legene skal lytte til pasientens ønske hvis det er snakk om tidlig behandling. De samme retningslinjene slår dessuten fast at en hivpositiv på vellykket behandling er dessuten smittefri. Ellen Margrethe Carlsen sier for eksempel at «tidlig behandling som forebygging er ett av virkemidlene i verktøykassen for å redusere hivoverføring i befolkningen. Beslutningen om oppstart av medisinering må skje i et samspill mellom behandlende lege og pasient, på individuelt grunnlag».

Generalsekretær Anne-Karin Kolstad i HivNorge påpeker at retningslinjene for 2015 også inneholder en passus om at behandling som forebygging utover det individuelle også er mulig.

 

Psykologisk aspekt
Spørsmålene rundt tidlig behandling og behandling som forebygging er dermed ikke lenger kontroversielle, og de aller fleste aktørene tar klart stilling for tidlig behandlingsstart. Dessuten er det et psykologisk aspekt ved denne tidlige behandlingen som innvirker på hivpositives livskvalitet: – Det gjør noe med hivpositive å vite at de ikke kan smitte andre, sier Anne-Karin Kolstad. – Jeg tror dette er den største gevinsten: bedre liv og mindre selvstigmatisering.

Et suksesskriterium for å stanse hivepidemien her til lands blir dermed å få folk til behandling tidligst mulig.

I dette perspektivet er det dermed viktigere å sørge for hivtester slik at folk kjenner sin status så tidlig som mulig, og raskest mulig kommer i behandling. Straffelovens bestemmelser om kriminalisering av hivsmitte er ikke noe hjelpemiddel i så måte. Overlege Vidar Ormaasen ved infeksjonsmedisinsk avdeling ved Oslo universitetssykehus forstår ikke at det er noe behov for loven. – Dersom noen med forsett smitter andre, kan andre bestemmelser komme til anvendelse, sier han, mens Anne-Karin Kolstad ønsker å endre bestemmelsene som krever straff for hivsmitte og det å utsette andre for slik smitte: – Vi ønsker jo samtykke generelt mellom sexpartnere der en er hivpositiv, at å ha ubeskyttet sex ikke skal være straffbart. Kondom eller vellykket behandling skal frita fra straff, og kun faktisk smitteoverføring skal kunne straffes, slår hun fast og legger til:
– Det er bare å se til Sverige. Selv om de ikke har en egen bestemmelse, blir folk dømt hardt, dette unngås med vårt forslag til lovendring.

 

Proaktiv holdning
Kim Fangen i Nye Pluss sier det slik: – Hiv må normaliseres og ut av skapet, avkriminaliseres og avmystifiseres. Det er et felles anliggende, selv om det skader samfunnet skjevt.

Fangen etterlyser dessuten en mer proaktiv holdning for å få folk til å teste seg og komme under behandling: – Vi må ikke bare motivere flere til å teste seg, men vi må nå frem til de rette. Å ha et aktivt og engasjert forhold til din egen seksuelle helse må stimuleres. Alle nydiagnostiserte bør oppfordres til å begynne på medisiner umiddelbart.

Andre hevder at disse straffebestemmelsene har en tendens til å få folk til å avstå fra å teste seg og foretrekke å forbli uvitende om sin status, nettopp for å unngå straffeansvar.

 

Laveterskeltilbud

rolf
Helseutvalgets leder Rolf Angeltvedt.

Rolf Martin Angeltvedt, daglig leder i Helseutvalget for bedre homohelse, har i årevis drevet med hivforebyggende tiltak blant menn som har sex med menn. Han mener at man må få økt fokus på lavterskeltilbud for hivtester, og at en rekke tiltak bør kunne settes i gang. Han får med seg Anne-Karin Kolstad fra HivNorge, som også understreker betydningen av lavterskeltilbud. – Vi har mottatt midler i år for å utrede en mulig gjennomførbar hjemmetestmodell på oppdrag fra Helsedirektoratet. Her skal vi samarbeide med ulike myndigheter for i samarbeid se på ulike alternativer for et framtidig opplegg for å sende hivtester hjem til msm-gruppen, forklarer Angeltvedt. Generalsekretær Kolstad i HivNorge slår også fast at testfrekvensen innenfor helsevesenet bør bli høyere. – Når folk ber om en test, skal helsearbeiderne ta testen, ikke stille spørsmål ved behovet, slår hun fast, folk vet selv hvorfor de ønsker å teste seg og om de har vært i risikosituasjoner.

Helsedirektoratet er enig: – Vi må også sørge for at helsepersonell ikke blir en unødvendig barriere for test. Helsepersonell trenger derfor økt kunnskap om hiv, sier avdelingsdirektør Carlsen. Hun understreker imidlertid at testing er et avgjørende verktøy for å få ned mørketall og redusere smitte. Carlsen mener at det kan oppnås ved å redusere terskelen for test. – Det gjøres mye på dette området i dag. Vi må være kreative og innovative og tilrettelegge tilbud etter befolkningens ønsker og behov – innenfor forsvarlige etiske, helsefaglige og økonomiske rammer, slår hun fast.

Avdelingsdirektøren skryter også av Helseutvalgets pilotprosjekt og sier at direktoratet har forventninger til resultatene her.

Angeltvedt advarer imidlertid imot å tro at testing er nok: – Vi tester folk som er hivnegative på testtidspunktet, sier han, men som vi likevel kan forutsi kommer til å teste positivt på ett eller annet tidspunkt.

Dette er folk som Angeltvedt mener ikke har kontroll på livet sitt, og som av ulike årsaker som rusproblemer, psykiske vanskeligheter og lignende, havner i risikosituasjoner igjen og igjen. – Vi er fremdeles nødt til å se på et helhetlig bilde som inkluderer både test og behandling med ARV, men som også tar den enkeltes livssituasjon med i betraktningen og sørger for et helhetlig helsetilbud, vi er nødt til å redusere både stigma og diskriminering forbundet med sykdommen, og vi må for all del ikke tro at vi har kommet så langt at vi for alvor kan droppe kondombruken, sier lederen for Helseutvalget.

 

Hett tema
PrEP er et hett tema i debatten rundt det forebyggende arbeidet for tiden. PrEP – Pre-Exposure Prophylactics eller forebyggende hivmedisin – har sine støttespillere og motstandere blant ekspertene. HivNorge drøfter saken og involverer medlemmene i disse drøftelsene. Organisasjonen har vedtatt å støtte ”HIV Prevention Manifesto: We Need PrEP Now!” I tillegg hadde organisasjonen et eget seminar om saken i slutten av mai 2015. Nye Pluss, på sin side, mener distribusjonen bør komme i gang snarest og at Norge bør følge FNs anbefalinger på området.

Helsedirektoratet har ennå ikke konkludert, sier Carlsen: – Helsedirektoratet har fått et oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet om i samarbeid med ulike fagmiljøer å se på muligheter og ulemper ved å innføre bruk av PrEP i Norge. Vi ønsker å involvere brukere i dette arbeidet. Hun legger til at direktoratet vil komme tilbake med flere opplysninger når konklusjonene på arbeidet foreligger.

Situasjonen er slik at PrEP sannsynligvis ikke kommer til å bli godkjent i Norge før Gilead søker om markedsføringstillatelse for Truvada – medisinen som er godkjent til dette bruk i USA – som PrEP i EU/EØS. Statens legemiddelverk kommer neppe til å godkjenne dette i Norge før det er godkjent i av EU.

Angeltvedt i Helseutvalget maner til forsiktighet rundt såkalt PrEP, altså forebyggende hivmedisin. Han mener vi bør være forsiktige med å satse alt på ett forebyggende tiltak, og peker på at de som ikke makter å styre livene sine sannsynligvis heller ikke vil kunne ta et forebyggende medisinregime. Angeltvedt stiller seg avventende til de langsiktige resultatene av de undersøkelsene som er gjennomført, blant annet IPERGAY og PROUD. Her dokumenteres det at smitterisikoen for den hivnegative reduseres med rundt 90 prosent. Disse resultatene kan være litt premature. – Det er ikke nødvendigvis slike studier blant svært motiverte deltagere som gir sikker kunnskap, mener Angeltvedt, den sikre kunnskapen får vi etter ti år.

– Et viktig poeng er at dersom vi skal diskutere PrEP som et effektivt forebyggingstiltak, må vi se på effektene på populasjonsnivå. En ting er avgrensede kontrollerte studier, noe annet er utprøving i det virkelige liv hvor vi må forholde oss til at de med mest risiko dropper kondom over tid, sier Angeltvedt.

 

Risikokompensasjon
Angeltvedt frykter blant annet risikokompensasjon, altså at folk er villige til å ta større risiko om de går på PrEP. – Det er i denne sammenhengen kondombruken droppes, sier han. Lederen for Helseutvalget viser til at forekomsten av syfilis og gonoré øker i msm-miljøene, noen som tyder på at kondombruken faller. Det vil øke smitterisikoen for hiv også, mener han, fordi andre seksuelt overførbare sykdommer vil skape komplikasjoner for behandlingen av hivpositive.

Kolstad og Fangen stiller seg mer positive til PrEP. Kolstad sier at PrEP vil kunne forebygge nye hivinfeksjoner blant de som har en hivpositiv partner der man ikke vet om hen er på vellykket behandling, eller der man ikke vil bruke kondom. PrEP vil dessuten hjelpe mye med å redusere nye infeksjoner blant msm. Det vil gi en helt annen dynamikk ved at hivnegative kan ta ansvar for ikke å bli hivpositive på en helt ny måte. Mye av angsten for å overføre hiv eller bli hivpositiv vil forsvinne fra msm-miljøet. Og studiene tyder altså på at PrEP er et viktig bidrag til å redusere smitten, mener generalsekretæren i HivNorge blant annet.

– Vi trenger PrEP nå! sier ganske enkelt Kim Fangen. Han viser til både IPERGAY og PROUD og mener at Norge snarest må følge FNs oppfordring om å gjøre PrEP til en del av det hivforebyggende tilbudet og tror ikke det vil være vanskelig å nå ut til de gruppene som vil ha størst nytte av den forebyggende medisinen.

 

Strukturelle forhold

astridrenland
Astrid Renland er talskvinne for Prostituertes Interesseorganisasjon (PION).

For både Ruth Paintsil i Primærmedisinsk Verksted og Astrid Renland, som er talskvinne for Prostituertes Interesseorganisasjon (PION), er det strukturelle forhold som står i veien for en hivfri verden – eller i det minste et hivfritt Norge. Paintsil forteller om konservative innvandrermiljøer som ikke opplever at hiv og faren for hivsmitte angår dem. – Det er veldig stor avstand til dette temaet i mange innvandrermiljøer, opplyser Paintsil, mange mener at andre, alvorlige sykdommer trenger mer oppmerksomhet, for eksempel malaria og tuberkulose. Stigmatiseringen og fornektelsen er stor i disse miljøene, og det blir det største hinderet for å få folk til å teste seg og komme i behandling.

Helsedirektoratet sier noe som langt på vei samsvarer med Paintsils oppfatning: De siste årene har økningen i nysmitte blant menn som har sex med menn hovedsakelig rammet msm som har innvandret til Norge. Generelt er grupper av mennesker med ikke-norsk bakgrunn og høy sårbarhet for hiv grupper vi må nå bedre frem til med budskap om test og sikrere sex. I tillegg er redusert stigma, skam og hemmelighold rundt seksualitet og seksuelle preferanser viktig, og særlig i enkelte innvandrermiljøer, slår Carlsen fast.

 

Hurtigtester og hjemmetester
Paintsil kan imidlertid opplyse at folk er mer villige til å ta testen etter at det ble kjent at behandling bidrar til å gjøre hivpositive smittefrie. Derfor mener hun også at testmulighetene blant folk med innvandrerbakgrunn bør bli bedre. Hurtigtester og hjemmetester kan være viktige, men hun understreker at det også er viktig å sørge for rådgivning. – Det kan være helt avgjørende for det videre forløpet, mener hun.

Informasjon er fremdeles det viktigste en institusjon som PMV kan drive med for å nå disse gruppene og endre holdningene både til testing, smitten og behandlingen. Ikke minst gjelder det å få religiøse ledere mer involvert i informasjonsarbeidet. De har stor innflytelse på meninger og holdninger.

– Vi må sørge for å gjøre hiv relevant for denne delen av befolkningen, sier Paintsil. Med det mener hun blant annet at folk må erkjenne at hiv rammer mange, og at mange, både menn og kvinner, reiser til høyendemiske områder. Det utsetter dem for en viss smitterisiko, mener hun. Paintsil tror ikke så mye på PrEP for denne gruppen foreløpig, derimot mener hun at PEP, altså den medisinen man kan ta opp til 72 timer etter å ha vært i en situasjon med smitterisiko, kan fungere beskyttende, spesielt for en del kvinner. – Utfordringen er at de erkjenner at de har vært i en risikosituasjon og deretter våger å ta affære. Det er ikke alltid så lett.

Astrid Renland fra PION mener at dersom det bare hadde vært snakk om å behandle et virus, ville utsiktene vært svært gode til å få slutt på hiv og aids, ikke bare i Norge, men verden over. Slik er det imidlertid ikke. – Vi er nødt til å se på politiske og sosiale forhold om vi skal oppnå et slikt mål, sier Renland, det trengs politiske reformer. Og for tiden er det mindre interesse for de nødvendige politiske endringene enn noensinne.

Renland viser til kriminaliseringen av hivsmitten som fremdeles er virksom her i landet, og hun peker på sexkjøpsloven som hun mener har så mange negative implikasjoner for sexarbeiderne at det går utover deres og kundenes helsemessige sikkerhet.

 

Mistillit til hjelpeapparatet
Talspersonen for PION peker på at kriminaliseringen av menn som har sex med menn mange steder i verden, og kriminaliseringen av stoffbrukere og sexarbeid her i landet i likhet med en rekke andre land, skaper en stigmatisering og en mistillit mellom hjelpeapparatet og nøkkelgruppene som ikke fremmer målet om en hivfri verden.

Dette er en tillit som har vært helt grunnleggende siden epidemien startet i Norge, og er sannsynligvis en av årsakene til at vi tross alt har lyktes med det hivforebyggende arbeidet.

– Sexmarkedet er transnasjonalt, og vi vet at hivviruset ikke holder seg hjemme, men reiser verden rundt. Men kriminaliseringen fjerner oss fra helserelaterte spørsmål i denne sammenhengen, og det setter det forebyggende arbeidet i fare, sier Renland.

Hun støtter seg på de store aktørene, som UNAIDS og WHO, i tillegg til så godt som samtlige av verdens interesseorganisasjoner for sexarbeidere, som fordømmer kriminalisering og slår fast at dette er en av de store strukturelle hindrene for å komme viruset til livs. Begge FN-organisasjonene har i likhet med en lang rekke av interesseorganisasjonene rettet skarp kritikk mot norsk lovgivning som de mener er i veien for det hivforebyggende arbeidet.

Som konkrete eksempler på norsk virkelighet, hevder Renland at politiet bruker kondom og glidemiddel som bevis for at det drives prostitusjon. Å holde kondomer skjult for politiet har derfor blitt viktig og i verste fall kan konsekvensene være at sexarbeidere ikke har kontroll over bruk av beskyttelse. Det er kundene som helst ikke vil bruke kondom. – Vista Analyse viser til dette i evalueringen av sexkjøpsloven, og ikke engang helsemyndighetene kritiserer politiet for denne livsfarlige praksisen, sier Renland engasjert.

 

Kan bidra til en løsning
PrEP kan bidra til en løsning og forebygge hiv, men igjen står de strukturelle problemene i veien.

– Prostitusjonsfeltet er blitt slik narkotikapolitikken var på 70- og 80-tallet, sier Renland, det er en tro på at vi kan kriminalisere oss ut av alle problemer som er helt hinsides. Og livsfarlig sett fra et helsepolitisk og hivpolitisk perspektiv.

Det synes dermed å være en klar enighet om at epidemien i Norge kan bekjempes, men at det kanskje mangler en viss politisk vilje til å ta tak i noen av de mest sentrale spørsmålene. De hivpolitiske organisasjonene ser dessuten ut til å være kritiske til det de oppfatter som en litt passiv, avventende holdning fra helsemyndighetenes side. Kanskje vi heller snarest burde sette oss de samme målene som San Francisco?

 

Opplysningene om San Francisco er hentet fra Time Magazine, 20. november 2014, artikkelen ”The End of AIDS”.