Dekning av egenandel

Mange som lever med hiv opplever at hivinfeksjonen kan være en situasjon man ikke helt mestrer og mange har behov for behandling hos psykolog. I noen tilfeller er det på grunn av diagnosen man trenger psykologhjelp, men like ofte er de psykiske plagene noe som vedkommende har uavhengig av hivdiagnosen.

Spørsmålet som reiser seg er i hvilken grad man har prioritet hos psykolog og hvorvidt det skal betales egenandel for utredning av og behandling hos psykolog. Disse spørsmålene er regulert i folketrygdlovens § 5-7 med tilhørende forskrift. Hva det skal betales for hos psykolog er relativt gjennomregulert og de psykologer som har rett til å heve støtte for konsultasjoner har ikke rett til å kreve betaling utover det som fremgår av gjeldende forskriften.

Dersom man som hivpositiv har fått henvisning til psykolog for å mestre og bearbeide diagnosen, har man ikke formalisert prioritert til psykologisk behandling, utover at man i utgangspunktet er fritatt fra å betale egenandel, og at psykologen får sitt honorar dekket fra det offentlige. Behovet må vurderes av behandlende lege enten det er ved en infeksjonsmedisinsk klinikk, hos fastlegen eller behandlende psykolog. Det er ofte tilgangen på psykolog og etterspørselen etter psykologiske tjenester som avgjør hvor raskt man får time, ikke politiske føringer eller lovbestemmelser.

Ved henvisning fra lege følger det av forskrift til folketrygdlovens § 5-7 at det bare er for undersøkelse og behandling hos psykolog som har sammenheng med den sykdommen vedkommende behandles for hvor det gis stønad fra folketrygden. I vårt tilfelle vil det si at dersom årsaken til at man har fått henvisning til psykolog er for å mestre og bearbeide det å leve med hiv, så vil dette dekkes av folketrygden (under forutsetninger som vi kommer nærmere inn på under).

Det er ikke all psykologisk behandling som dekkes, og det er bare der man får behandling hos psykolog som er godkjent spesialist i klinisk psykologi at utgifter til behandling dekkes. Normalt må det betales egenandel for den behandlingen man får hos psykolog. Unntaket fra hovedregelen gjelder for barn under 18 år og pasienter med hivinfeksjon. Dette følger av forskriftens § 1 nr 1 annet ledd.

Det er som nevnt en forutsetning for dekning av utgifter til psykolog at det er henvist fra lege. Men også uten henvisning fra lege kan inntil tre utredende samtaler hos psykolog dekkes. Vi legger til grunn at disse tre timene ikke utløser krav om egenandel under forutsetning av at behovet for psykologhjelp er relatert til hivdiagnosen.

For at du skal få dekket utgifter til psykolog må vedkommende psykolog ha avtale om driftstilskudd med et regionalt helseforetak. I veilederen fra Helfo sies det at man kan finne ut hvilke psykologer dette gjelder ved å gå inn på det regionale helseforetakets nettside. Ved å gå inn på nettsiden til de regionale helseforetakene vil man relativt enkelt finne frem til psykologer med driftstilskudd, disse er opplistet fylkesvis. Har du en psykolog du kjenner til eller ønsker å benytte, kan vedkommende spørres direkte.

Ved å velge å gå til en psykolog uten driftstilskudd medfører dette at alle utgifter til psykolog må dekkes av pasienten selv.  Dersom det er behov for mer enn tre utredende samtaler vil dette kunne bli en kostbar affære. Det er derfor viktig å forsikre seg om at den psykologen man velger å gå til har driftstilskudd.

Det er ytterligere en forutsetning som må være oppfylt for at utgifter kan dekkes. Behovet for psykologisk behandling skal i utgangspunktet stamme fra den sykdommen man er under behandling for hos henvisende lege. Dette kan bety at andre psykiske lidelser som ikke er direkte relatert til hivdiagnosen ikke gjør at unntaket i forskriftens § 1nr. 1 annet ledd kommer til anvendelse, og det må betales egenandel. De er derfor en fordel at det fremkommer av henvisningen at det er en hivrelatert psykisk tilstand henvisningen gjelder for. Den som blir henvist må følgelig være innforstått med dette og ha samtykket i at hivdiagnosen nevnes i henvisningen.

Psykologiske tjenester er underlagt streng prisregulering  og psykologer som har driftstilskudd fra regionalt helseforetak kan ikke kreve høyere egenandel av pasienten enn den godkjente egenandelen. Overfor hivpositive vil dette si at vedkommende ikke kan ta betaling av pasienten.  Har du grunn til å tro at psykologen tar høyere egenandel enn han er berettiget til eller tar betalt utover takstene bør dette tas opp med vedkommende eller med regionalt helseforetak. Dersom NAV lokalt / Helseøkonomiforvaltningen blir kjent med at psykologen likevel krever høyere egenandel, bør NAV lokalt/Helseøkonomiforvaltningen ta dette opp med psykologen. Kopi av eventuell korrespondanse bør da gå til regionalt helseforetak som er ansvarlig for å følge opp avtalen om driftstilskudd som er inngått med den aktuelle psykologen.