Fra Positiv nr. 2-2018

Jeg leser at Legemiddelverket advarer mot å gi gravide hivpositive kvinner behandling med darunavir og kobicistat da det kan gi risiko for behandlingssvikt og overføring av hivinfeksjon fra mor til barn. Denne kombinasjonen finnes i en av medisinene som har vunnet det nye anbudet som skal anbefales til de fleste hivpositive. Hvorfor er det trygt for andre hivpositive når det ikke anbefales til gravide?

Hei, denne studien som har sett på konsentrasjonen av darunavir boostret med kobisitat (finnes i Rezolsta eller Symtusa) i blodet til sju kvinner i siste del av graviditet, ved fødsel og tolv uker etter fødsel viste at mengden aktivt medikament kunne være lavere enn anbefalt sent i graviditeten og sammenliknet med nivået av medisinen tolv uker etter fødsel.

En av de seks kvinnene som fullførte studien hadde påvisbart virus på >1000 i blodet sent i graviditeten, ved fødsel og tolv uker etter fødsel, mens alle hadde tilfredsstillende viruskontroll under graviditet og fødsel og tolv uker etter fødselen. Fem av seks hadde altså tilfredsstillende effekt av medisinen på tross av at de var gravide og hadde lavere konsentrasjoner av aktiv medisin i blodet. Darunavir boostret med ritonavir (Norvir) kan imidlertid brukes.

Graviditet medfører fysiologiske og biokjemiske endringer i kvinnens kropp, noe som kan medføre at nedbrytningen av medisinen i kroppen gikk raskere slik at mengden aktiv medisin ble lavere enn normalt eller en fortynningseffekt med økt mengde væske i blodet enn ellers, noe man kan se ved at f.eks. hemoglobin-konsentrasjonen i blodet faller og likeledes kanskje konsentrasjonen av medisiner. Dette er ikke et problem hos ikke-gravide kvinner eller hos menn med mindre de bruker andre medisiner eller såkalte naturpreparater som øker omsetningen av hivmedisinen på tilsvarende måte. Det er ingen grunn til bekymring for at nivået av medisinen skal bli for lavt hos andre enn gravide fra andre trimester (etter tre måneder.). Fordelen ved at dette først skjer etter tre måneder, er at man oftest skjønner at man er gravid før det og har tid til å skifte til noe annet som er trygt og effektivt de siste månedene av graviditeten.

Det er imidlertid flere forhold å ta hensyn til hos gravide. I en studie av gravide kvinner i Botswana viser foreløpige tall en tendens til økt risiko for nevralrørsdefekter (ryggmargsbrokk) hos fosteret (fire nyfødte av totalt 426 kvinner) hvis kvinnen stod på dolutegravir (Tivicay + f.eks. Truvada eller Triumeq) da hun ble gravid og tidlig i svangerskapet. Supplerende resultater fra denne studien er ventet etter at ytterligere 600 kvinner har gjennomført studien. Forhåpentligvis får vi da vite om denne tendensen til fosterskade er høyere enn hos kvinner som ikke bruker denne hivmedisinen. Dette gjør imidlertid at kvinner med barneønske eller som kan bli gravide fordi de ikke bruker sikker prevensjon, bør bruke andre medisiner enn dolutegravir.

Hva skal man da velge hos kvinner som ikke bruker effektiv prevensjon og kan bli gravide? Siden man av åpenbare etiske grunner ikke kan gjennomføre de forsøkene som ville gitt svaret, nemlig si at en gruppe gravide får en ny medisin og sammenlikne med gravide som får en velprøvd og trygg medisin (mtp. fosterskade), må man lene seg på kunnskap som kommer fra kvinner som ble uplanlagt gravide mens de stod på en ny medisin.

Man bør altså uansett være forsiktig med å bruke nye medisiner til kvinner som kan bli gravide. Det som anbefales er å velge velprøvde medisiner som erfaringsmessig er trygge for mor og foster i graviditeten. Her vil det komme ny informasjon etter hvert som medisinene har vært i bruk over tid. Hvis man ønsker å bli gravid eller ikke bruker effektiv prevensjon og kan komme til å ha ubeskyttet sex, bør man være forsiktig med å bruke medikamenter som er kombinert med boosteren kobisistat, f.eks. Rezolsta, Stribild og Genvoya, medisiner som inneholder den nye versjonen av tenofovir, TAF, eks. Odefsey, Descovy eller Genvoya, medisiner basert på integrasehemmeren dolutegravir (Tivicay/Triumeq), og medisiner basert på integrasehemmeren elvitegravir/kobisistat (Stribild og Genvoya). Eksempler på medikamenter man kan bruke er Truvada eller Kivexa (og alle preparater som inneholder de samme virkestoffene) sammen med alle NNRTI-er (efavirez, nevirapin eller rilpivirin), eller proteasehemmere som atazanavir og lopinavir boostret med ritonavir (Norvir), eller integrasehemmeren raltegravir dosert morgen og kveld. Hiv-retningslinjene er under oppdatering, og det vil de stadig måtte bli pga. stadig ny kunnskap.

Det er uansett viktig å bruke hivmedisiner gjennom hele graviditeten for å beskytte mot senkomplikasjoner til hivinfeksjonen og forhindre at barnet smittes. Snakk gjerne med legen din om behov for prevensjon eller om det er mulig at du kan bli gravid slik at man kan ta vurderingen før du eventuelt blir gravid!

LIS-anbudsresultatet er ikke så relevant i denne sammenhengen så lenge det finnes medisinske grunner til å velge andre medisiner enn førstevalget på listen.
– Frank O. Pettersen, ph. d., overlege ved infeksjonsavdelingen Oslo Universitetssykehus, Ullevål.

Hvis du har et spørsmål til denne spalten kan det sendes til post(at)hivnorge.no, eller ta kontakt gjennom vårt kontaktskjema.