Til tross for protester fra Norsk forening for infeksjonsmedisin, ble anbudsordningen for hivlegemidler nylig videreført av Legemidler i sykehus (LIS). Ordningen har virket, i den forstand at penger spares. Det er likevel grunn til å advare mot måten denne anbudsordningen er blitt gjennomført på, og til å arbeide aktivt for at den ikke videreføres i sin nåværende form.

Det grunnleggende nye ved anbudsordningen er at den legger føringer for hvordan spesialister skal behandle sine pasienter, ved at ulike behandlingsregimer rangeres etter pris, og deles inn i grønne, gule eller røde regimer avhengig av prisnivå. I utgangspunktet skal anbudene baseres på norske faglige retningslinjer for behandling av hiv. Disse understreker at antiviral behandling skal individualiseres slik at pasienten får de medikamentene som er best egnet for dem, og derfor er flere alternativer betegnet som førstevalg i norske retningslinjer. Når man i LIS-anbudet velger en anbudsvinner som skal gis til alle, kommer man i et uføre.

Vi opplever nå at førstevalgene i internasjonale faglige retningslinjer befinner seg i de gule og røde sonene, og er dermed ikke blant førstevalgene ut fra prisrangeringen i det norske LIS-anbudet. Dersom legen fraviker anbefalingene i LIS-anbudet, må det argumenteres for å velge et annet regime. Dette skal skje ved hver konsultasjon. Fra et faglig ståsted er dette fullstendig uakseptabelt.

For det første er kravet til dokumentasjon snudd på hodet. I moderne medisin følger man som utgangspunkt faglige retningslinjer, og dokumenterer i journal dersom man av en eller annen grunn fraviker disse. Det betyr at anbudsordningen slik den fungerer i dag, legger opp til at infeksjonsleger i Norge, som de eneste i verden, må argumentere for å kunne følge de internasjonale retningslinjene for hivbehandling.

For det andre legger anbudsordningen opp til at man skal bytte behandlingsregime hver gang en ny anbudsvinner kåres. Ved behandling av hiv har man i alle år har unngått unødvendige behandlingsbytter fordi ethvert medikamentbytte medfører risiko for bivirkninger, behandlingsavbrudd og behandlingssvikt. For pasienter som kanskje skal behandles i 50 år, kan stadig nye anbud medføre et betydelig antall medikamentbytter, noe som i verste fall kan gi mer resistens og spredning av resistent virus i befolkningen.

For det tredje skader anbudsordningen legenes faglige autonomi og ikke minst tillitsforholdet mellom lege og pasient. Selv om hiv i dag er en kronisk sykdom man i utgangspunktet dør med og ikke av, føler mange pasienter på skam, stigma og ensomhet. Legen og hivmedisinene er for mange en avgjørende trygghet. Mange lurer nå på om de kan stole på at legen forskriver den beste medisinen, eller om hovedfokus er å spare penger på vegne av samfunnet. Vi vet at et godt lege-pasientforhold er en viktig suksessfaktor for etterlevelse av hivmedisiner. Nær 100 prosent etterlevelse er en forutsetning for varig kontroll på viruset.

Dersom man systematisk fraviker god klinisk praksis, skal dette som hovedregel skje gjennom kontrollerte studier, godkjent av etisk komité, Statens legemiddelverk og pasientene selv, gjennom samtykke. Vi mener at anbudsordningen slik den er gjennomført i dag, formelt sett må betraktes som en legemiddelstudie, men da med følgende mangler: Pasientene blir ikke spurt om samtykke, pasienten og legen har ikke mulighet til å reservere seg, effektmål og bivirkninger blir ikke systematisk undersøkt og resultatene blir ikke presentert på en fagfellevurdert, vitenskapelig måte.

Slik anbudsordningen er gjennomført, tillater vi oss å stille spørsmål ved om LIS har gått utover sitt mandat. En ting er å forhandle pris på likeverdige medikamenter og legge føringer for at man velger billigste synonympreparat, en annen ting er å gi føringer for et helt behandlingsregime bestående av tre ulike legemidler, som går mot etablerte retningslinjer og til tross for sterke motargumenter fra fagmiljøene. LIS får sitt mandat fra sykehusdirektørene, men utøver det på en tilsynelatende autonom måte som bør debatteres på politisk nivå: Hvem skal legge føringer for spesialisthelsetjenester – fagmiljøene eller sykehusøkonomene?

I lav- og mellominntektsland har man takket være politisk press fra organisasjoner som Leger uten grenser samt indisk lovgivning fått mulighet til å lage billige kopimedisiner ut fra folkehelsehensyn. Derfor kan vi nå tilby det førstevalg av hivmedisiner man anbefaler i amerikanske og europeiske retningslinjer til pasienter i Afrika sør for Sahara. Dette er veldig bra ut fra et globalt perspektiv, men det er et tankekors at vi per i dag ikke kan tilby samme behandling til våre norske pasienter uten å tvinges til å argumentere for dette i pasientens journal. Et annet tankekors er at dersom andre høyinntektsland skulle utnyttet patentvinduet på samme måte som Norge, risikerer vi å fjerne mye av insentivet for forskning og utvikling av nye legemidler.

Når det er sagt, støtter vi strategier for å redusere legemiddelindustriens marginer ved å forhandle gode priser på kopipreparater. Europeiske faglige retningslinjer åpner opp for nettopp denne muligheten, som ikke vil redusere kvaliteten på hiv-behandlingen. Anbudsrunder kan være gode strategier for å oppnå dette, men forutsetningen må da være å forhandle pris på likeverdige behandlingsregimer, og unngå unødvendige bytter til andre regimer dersom de ikke er faglig begrunnet. Dagens LIS-anbud legger imidlertid føringer for vår faglige utøvelse som klart bryter med god klinisk praksis på en måte som aldri har vært prøvd ut før. Ordningen må enten stoppes, eller kursen legges radikalt om, for å unngå at vi går baklengs inn i fremtiden.

Marius Trøseid, overlege, Seksjon for klinisk Immunologi og Infeksjonsmedisin, Oslo universitetssyehus
Anne-Marte Bakken-Krahn, overlege, Register for Resistensovervåkning av virus i Norge, Folkehelseinstituttet
Vidar Ormaasen, overlege, Infeksjonsmedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus

Innholdet i kronikken representerer forfatternes mening som privatpersoner og er tidligere publlisert i avisa Klassekampen.