FØRST NOEN globale tall: Ifølge Verdens Helseorganisasjon (WHO) lever minst en tredjedel av verdens 37 millioner hivpositive med en koinfeksjon av tuberkulose. Det vil si at verden over er mer enn 12,3 millioner mennesker smittet av både hiv og tuberkulose.

Tuberkulose fremstår som den klart viktigste dødsårsaken blant hivpositive: 390 000 hivpositive som døde av komplikasjoner rundt hiv, døde av tuberkulose i 2014.

Dette er riktignok en nedgang fra året før, men tallene er likevel substansielle. 2014 så også mer enn 1,2 millioner nye tilfeller av hivpositive som ble smittet av tuberkulose. Verden over har hivpositive og tuberkuløse mer enn 26 ganger så høy risiko for å utvikle aktiv tuberkulose som hivnegative.

Mennesker som lever med hiv, blir dessuten lettere offer for multiresistent tuberkulose, særlig i de tilfellene hvor behandlingen for hiv kommer sent i gang.

Nettstedet TBfact.org ser saken fra tuberkuloses synsvinkel og slår fast at ni millioner mennesker utviklet tuberkulose i 2013. 13 prosent, eller 1,1 millioner, av dem var også hivpositive.

SAMME ÅR døde 360 000 mennesker av hivrelatert tuberkulose, det vil si 25 prosent av alle tuberkuloserelaterte dødsfall på verdensbasis.

Globalt anslår USAID – altså den amerikanske søsterorganisasjonen til NORAD – at to milliarder mennesker lever med latent tuberkulose. Hvert år utvikler nærmere ni millioner aktiv tub, og sykdommen dreper hele 1,4 millioner mennesker hvert år. Tuberkulose er et globalt problem, men spredningen av sykdommer er uhyggelig ujevnt fordelt: 95 prosent av alle tilfeller av sykdommen forekommer i utviklingsland, og 98 prosent av alle dødsfall skjer i de samme landene.

80 prosent av alle tuberkulosetilfellene i verden finner du i 22 land. Halvparten av disse 22 landene ligger i Asia, men også i Afrika er problemet stort: 40 av 54 land har en prevalens av tuberkulose på over 100 per 100 000 mennesker. Til sammenligning er prevalensen i et land som USA mindre enn 5 per 100 000.

Verden over regner man med at nesten femten prosent av alle tuberkulosepasienter har en koinfeksjon med hiv. Dette tallet kan imidlertid være så høyt som 50 prosent i Afrika sør for Sahara.

SENIORRÅDGIVER Bjørg Sandkjær i Norads avdeling for helse, utdanning og forskning svarer slik når vi spør hvordan koinfeksjoner med hiv påvirker norsk bistandsarbeid og forebygging av hiv: – Med økt tilgang til hivbehandling, bedre epidemiologiske data og økt innsats for mer integrerte tjenester, har også bevisstheten om koinfeksjoner økt.

Hun forteller videre at direkte norsk bistand til arbeid med hiv og aids først og fremst kanaliseres gjennom Det globale fondet til bekjempelse av hiv, tuberkulose og malaria (Fondet), legemiddelordningen UNITAID, med UNAIDS som overordnet agenda-setter for arbeidet med hiv. Sivilt samfunn er viktige partnere, og Norge støtter innsats gjennom initiativ som støtter nettverk av utsatte grupper som menn som har sex med menn, personer som selger sex, og injiserende narkotikabrukere, og gjennom støtte til regionale sivilsamfunnsaktører i Afrika i samarbeid med Sverige. Av norske organisasjoner er LHL-internasjonal en sentral samarbeidspartner for arbeidet med tuberkulose som ko-infeksjon.

Det siste årene har både Fondet og UNITAID utvidet sine mandater til å kunne støtte arbeid med andre koinfeksjoner. Grunnlaget for disse beslutningene er først og fremst epidemiologiske data om utbredelse, koblet med mulighet til å gjøre noe med koinfeksjonen, og behov.

ET AV DE aller hardest rammede landene i denne sammenhengen er Sør-Afrika. Prevalensen på tuberkulose ligger på 860 per 100 000 mennesker, mens prevalensen for mennesker som er smittet av både hiv og TB ligger på skyhøye 520/100 000. Landet har 6,4 millioner hivpositive, det største antallet noe sted i verden og en hivprevalens på 18,8 prosent i aldersgruppen 15 til 49 år. Sør-afrikanske helsemyndigheter har slått fast at hiv driver tuberkuloseepidemien i landet. Andelen av hivpostive som også er smittet av tuberkulose, ligger på 60 prosent! Myndighetene i landet erkjenner derfor at kampen mot tuberkulose aldri kan vinnes uten at man også vinner kampen mot hiv: Dette krever et mer koordinert, integrert og sektoroverstigende svar på utfordringene som den doble epidemien stiller landet overfor.

Russland har den raskest voksende hiv-epidemien i Europa. I fjor meldte lederen for Det føderale aidssenteret, Vadim Pokrovskij, at antallet hivsmittetde i føderasjonen nærmet seg millionen: 993 000 hivsmittede var statistikken på det tidspunktet. Mer enn 200 000 mennesker har dødd av en aidsrelatert sykdom, og på det tidspunktet Pokrovskij gikk ut med sine tall, hevdet han at 300 mennesker pådro seg hiv daglig!

Med mindre myndighetene tar noen effektive grep, vil antallet hivpositive overstige to millioner i løpet av et par år, spådde Pokrovskij.

Det er vanskelig å finne pålitelige tall. Pokrovskijs opplysninger kommer i det minste fra en kilde som har adgang til sikre opplysninger. For øvrig er tallene fra Russland gamle, omtrent ti år. Det kan virke som Russland har stengt denne delen av informasjonsstrømmen mot Vesten.

Uansett viser også de gamle tallene en tilsvarende utvikling som den Pokrovskij skisserer, men det er også klart at Russland sliter med et stigende antall koinfeksjoner med hiv, ikke minst tuberkulose og hepatitt C.

WHO SLO SÅ tidlig som i 2008 fast at Russland er blant de fem landene i verden med den største forekomsten av tuberkulose. I 2009 ble det, ifølge The Rykov Foundation, registrert 214 924 tuberkulosetilfeller for behandling. Effektiviteten på behandlingen er lav. Den ligger for det meste under 40 prosent, det vil si andelen for pasienter som blir friske av seg selv.

Også multiresistent tuberkulose utgjør en alvorlig trussel mot folkehelsa i Russland: 13,6 prosent av alle nye tilfeller i av tuberkulose er av den multiresistente sorten og nær 50 prosent av allerede registrerte tilfeller er også angrepet av multiresistente bakterier. En høy andel av tuberkulosepasientene befinner seg innenfor fengselsvesenet, i 2008 ble det registrert nesten 25 000 slike tilfeller, de fleste uten mulighet til behandling.

Overfylte fengsler er ideelle områder for å spre smitte. 11 prosent av alle registrerte hivpositive i Russland sitter bak lås og slå, 14 prosent av alle med registrert tuberkulose gjør likeså. Mangelfull forpleining og helsetilbud, vold og voldtekt gjør ikke smittepresset mindre.

TIL SAMMENLIGNING er tuberkulosetallene i USA på 11 181 eller 3,6 tilfeller per 100 000 innbyggere. Dette tallet er fra 2010. 8,6 prosent av tuberkulosepasientene i USA har også fått konstatert hiv. Problemet i USA er at utenlandsfødte amerikanere og personer fra minoritetsgruppene er mer utsatt for tuberkulose enn hvite amerikanere. Spansktalende, asiater og afrikanskamerikanere er 7, respektive åtte og 25 ganger høyere for disse gruppene enn for hvite. Også hivtallene i USA fordeles på lignende vis med svarte homofile menn som de aller mest utsatte.

Mer enn 1,2 millioner mennesker lever med hiv i USA og man regner med at én av åtte, eller så mye som 12 prosent, ikke er klar over egen hivstatus. Dette er tall fra Centers for Disease Control (CDC) som også estimerer tallet på nye infeksjoner til å ligge på rundt 50 000 årlig.

Den kanskje viktigste koinfeksjonen med hiv i USA handler om hepatitt B. CDC beregner at mellom 70 og 90 prosent av alle hivpositive verden over viser tegn på å ha eller ha hatt en hepatitt B-infeksjon. Sjansene for at hivpositives immunforsvar klarer å kvitte seg med en hepatitt B-infeksjon på egen hånd er bare halvparten så høy som for hivnegative.  Det er også en av årsakene til at andelen hivpositive som også er smittet med hepatitt B i USA er mellom 5 og ti prosent, eller ti ganger så høy som hos alminnelige hivnegative. De gruppene blant hivpositive som er mest utsatt er menn som har sex med menn og injiserende stoffbrukere.

I Afrika sør for Sahara og i Asia anslås andelen av hivpositive med koinfeksjon hepatitt B til å ligge mellom 20 og 30 prosent. I disse delene av verden regner man med at smitteoverføring mellom mor og barn eller det å bli utsatt for smitte som barn utgjør de vanligste smittemåtene.

Koinfeksjon med hepatitt C kan ha alvorlige konsekvenser for hivpositive, for ifølge CDC kan denne sykdommen påvirke kroppens evne til å gjenoppbygge CD4-cellene, og den kan ende i såkalt skrumplever (chirrosis hapatis). CDC peker på at den økende dødeligheten blant hivpasienter med hepatitt C ser ut til å skyldes nettopp skrumplever.

20 prosent av alle verdens hivpositive antas å være smittet med kronisk hepatitt C, blant hivpositive stoffbrukere varierer forekomsten av hepatitt C mellom 50 og 90 prosent. Russland risikerer dermed å ha et svært høyt antall hivpositive med hepatitt C, siden et flertall (nesten 60 prosent) av alle hivpositive i landet er aktive stoffbrukere. Det må legges til at hivsmitten i Russland imidlertid er i ferd med å få fotfeste i den heterofile delen av befolkningen. Disse forholdene kan derfor være i rask endring.

Hepatitt C har blitt den viktigste årsaken til morbiditet og død blant hivpositive etter at antiretrovirale medisiner ble tilgjengelig i 1996, ifølge Universitetet i California, San Franciscos opplysningsside hivinsite.ucsf.edu

NORADS Bjørg Sandkjær sier det er en utfordring for arbeidet med koinfeksjoner at behandling for de enkelte diagnosene enten ikke er tilgjengelig eller ikke tilbys på en integrert måte. – Norge støtter derfor integrering av helsetilbud på landnivå og økt tilgang til tjenester av bedre kvalitet. Særlig for diagnoser som hiv og kjønnssykdommer, som henger sammen med stigmatisert atferd, er det nødvendig å motarbeide diskriminering i helsetjenester for å øke tilgang til disse tjenestene, sier hun. Hun påpeker videre at i dette arbeidet er brukerorganisasjoner og andre sivilsamfunnsorganisasjoner viktig.

– På forebyggingssiden har det lenge vært klart at det å ha en kjønnssykdom øker risikoen for hivsmitte. Økt bevissthet om og tilgang til behandling for kjønnssykdommer vil derfor også bidra til hivforebygging. Dette er ikke nytt og er for eksempel tatt inn i erklæringen som ble vedtatt av blant annet Norge på FNs høynivåmøte om hiv og aids i 2001, sier Sandkjær. 

Forebygging av hiv og kjønnsykdommer gjennom økt bruk av kondomer, har lenge vært høyt på Norges prioriteringsliste. Norge har blant annet støttet økt tilgang til kondomer gjennom støtte til FNs befolkningsfond UNFPA. UNFPA kjøper inn og distribuerer kondomer gjennom helsedepartementer og andre partnere på landnivå. Norsk bistand har også gått til økt produksjon av og tilgang til både mannlige og kvinnelige kondomer gjennom støtte til Population Services International, både direkte og gjennom et samarbeid med Sverige om regionalt arbeid for hiv og aids og seksuell og reproduktiv helse og rettigheter i Afrika.